お名前*

フリガナ（カタカナ）*

パスポートのローマ字*

例）YAMADA TARO

性別*

 男性   女性  

生年月日*

例）1985/01/23

国籍*

例）日本

パスポート番号*

郵便番号*

例）160-0001

ご住所*

電話番号*

例）03-0001-0001

E-MAIL*

MAIL確認*

所属*

勤務先または学校名をご記入ください。

スペイン語レベル*

 初心者   初級   初中級  
 中級   中上級   上級  

渡航中の連絡先：お名前*

渡航中の連絡先：フリガナ*

渡航中の連絡先：続柄*

渡航中の連絡先：郵便番号*

例）160-0001

渡航中の連絡先：ご住所*

渡航中の連絡先：電話番号*

例）03-0001-0001

お支払い方法*

 日本円にて振込  
 外貨（ユーロ）にてスペインへ送金  
 クレジットカード  

当サイトを知ったきっかけは*

 インターネット  
 友人知人の紹介  
 その他  

検索エンジン名、検索語など

当サイトをインターネットでお知りになった方は、
サイト名、検索エンジン名、検索語などを
ご記入ください。

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希望学校*

希望コース*

希望入校日*

例）2009/07/27

研修期間（週）*

例）8週間

滞在形式*

例）ホームステイ１人部屋

食事条件*

例）１日２食付き

滞在先到着日（原則日曜日）*

例）2009/07/26

滞在先退出日（原則土曜日）*

例）2009/09/19

アレルギーの有無*

 なし   あり  

アレルギーの詳細

アレルギーをお持ちの方は、詳細をお知らせください。

アレルギーの詳細をご入力ください

喫煙の有無*

 なし   あり  

空港送迎*

 到着時   往復   不要  

希望送迎空港

例）マドリッド空港

その他ご要望

例）ペットのいない家庭希望、禁煙家庭希望など

その他ご要望をご入力ください

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